Klachtenformulier

Wanneer u een verbeterpunt of klacht heeft, is het fijn als u dat met een van de huisartsen wilt bespreken. Indien dat niet mogelijk is, kunt u via de assistente een klachtenformulier krijgen of onderstaand formulier invullen.

Voornaam:
Achternaam*:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Email*:
Uw klacht*:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.